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南开大学学生医疗保险告知书

  

根据国家和天津市相关政策,为合理分担学生医疗费用,减轻家长经济负担,我校学生统一加入天津市城乡居民基本医疗保险(以下简称“社保”),在学期间享有门诊(限一级医院)、门特、住院、生育、意外伤害等医疗保险。保险费由国家、学生共同承担,低保、特困、重度残疾、助学贷款的学生免缴保险费。

新生在入学时按照学年制一次性缴纳所有保险费,医保办只负责社保保险费的收缴,商业保险费由保险公司收缴。学校认定为贫困生(包括低保、助学贷款、重度残疾、特困)的,由学工部和研工部给出名单后,统一办理退费。

因休学、延期等原因未能如期毕业的学生,应随毕业年份入学的下一年级新生办理续保手续,以免耽误就医报销。

一、就医治疗

1疾病门诊,学生看病必须首先到南开大学医院,持社会保障卡(以下简称“医保卡”)联网结算医药费,或转诊到定点三级医院就医。若无校医院转诊单,无法进行二次报销。(学生没有医保卡之前,在南开大学医院就医,凭身份证可代替医保卡,联网结算医药费。)

2门诊特殊病,简称“门特”,共13种:肾透析治疗;肾移植术后的抗排异治疗;癌症的放、化疗和镇痛治疗;糖尿病;肺心病;红斑狼疮;偏瘫;精神病;血友病;肝移植术后抗排异治疗;癫痫;再生障碍性贫血;慢性血小板减少性紫癜。门诊特殊病患者需先办理登记手续,登记成功后,在指定医院发生的医疗费用再办理申报理赔手续。

3生育保险,学生须先完成妊娠登记手续,登记后在天津市内发生的产前检查医疗费和生育医疗费可直接刷医保卡结算。若无医保卡需全额垫付,生产完成后汇总产前检查及生育住院票据一并交由学校送社保报销。生育险无商保二次报销。

4意外伤害是指学生在校期间因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害、身故或者伤残。属于意外伤害的,应全额垫付医药费,治疗结束后,相关材料交由保险公司报销。

5.急诊留观,即在医院急诊就医,需要继续留院观察,并且立即转为住院的门诊费用,按急诊留观报销,报销比例与住院相同,无医院级别限制。

6.疾病住院,必须办理医保住院手续。告知医院已经参加“天津市城乡居民基本医疗保险”,并于住院当日到医院住院处办理医保住院资格确认手续。出院时联网结算医药费,扣除应由社保负担的医药费后,只支付应由个人负担的医药费。

7学生在四种情况下异地就医给予报销,一是临时外出期间因急症转住院发生的医疗费用;二是在原籍期间发生的住院医疗费用;三是外地长期居住,办理异地安置手续后发生的异地医疗费用;四是因病情需要转往外埠住院治疗的。

转外埠指定医院(北京阜外、协和、友谊三家医院)住院,学生须在医院办理转诊转院手续并到其参保所属社保经办机构(南开社保分中心)办理转外就医住院登记手续,经社保经办机构同意后,方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医。
转外埠非指定医院住院,学生除在医院办理转诊转院手续外,还须经天津市人力资源发展促进中心审批,并在南开区社保分中心登记后,方可到指定医院住院治疗。未办理转诊转院审批和登记手续,直接到外地医院住院治疗的不予报销。

二、理赔申报时间

津南校区:周三全天、周四上午     8:00--16:00

八里台校区:周四下午、周五全天     8:00--12:00   14:00--17:00

泰达校区:隔周周一下午          14:00--16:30

三、理赔申报地点

津南校区:师生服务大厅1415号窗口,综合业务西楼1

八里台校区:医疗保险管理办公室(外国语学院北侧,中心实验室东侧)

泰达校区:泰达学院行政楼1层教师休息室

四、申报时须携带的材料

1.门()

按照有关规定:社保只负责一级医院(如南开大学医院等)费用,商保负责三级医院费用及联网结算后一级医院费用的二次报销。只有在一级定点医院发生的门诊医药费才能实现社保联网结算,学生在三级医院门诊就医只能先垫付医药费,然后再由商业保险公司报销。

门(急)诊报销基础材料(以下简称“材料一”)身份证复印件;挂号条、收据(需现金收讫章,如收据上标明“项目过多,另附清单”等字样,需提供清单);药品处方;检查化验报告(可交复印件);病历(可交复印件)。报销时需提供本人交行学子卡号。

一级医院门(急)诊全额垫付报销材料:同“材料一”,另外,挂号条和收据除现金收讫章外还需加盖全额垫付章。

一级医院已联网结算部分、三级医院全额垫付部分报销材料:同“材料一”,另外,校外医院就医需校医院开具转院单(皮肤科、急诊除外)。

急诊留观报销材料:同“材料一”,另外,挂号条、收据(除现金收讫章外还需加盖全额垫付章、急诊章);住院收据复印件;注明留观病种、起止日期、是否观察后住院(时间应有连续性)的《留观证明》的原件(加盖急诊章、诊断证明章)。

2.门诊特殊病

门特全额垫付报销材料:除“材料一”,还需提供《门特登记表》复印件;挂号条和收据除现金收讫章外还需加盖全额垫付章。

门特已联网结算部分报销材料“材料一”外,还需提供《门特登记表》复印件。

  

3.生育保险垫付报销:分为产前检查医疗费和生育医疗费两部分。

产前检查报销材料身份证复印件;产前检查医疗费票据和明细;妊娠登记表。

生育医疗报销材料身份证复印件;诊断证明(盖诊断证明章);出生医学证明;住院病历首页、入院记录、出院小结(盖病案室章,剖腹产还需提供手术记录);生育医疗费票据和明细;妊娠登记表;就医登记表。

  

4.意外伤害报销:分为意外伤害门诊和意外伤害住院两种。

意外伤害门诊报销材料“材料一”外,还需提供交通银行太平洋卡(学子卡)复印件;诊断证明(盖诊断证明章);学院证明(盖学院章);如非急诊,校外就医须有转诊单。

意外伤害住院报销材料:身份证复印件;交通银行太平洋卡(学子卡)复印件;住院医疗费用收据(现金收讫章);医疗费用汇总清单;住院病历首页、入院记录、出院小结(盖病案室章);诊断证明(盖诊断证明章);学院证明(盖学院章)。

  

5.住院医疗

1)天津市住院

2014级(含2014级)以前参保、续保的学生,若已联网结算且理算金额超6000元(即收据中社保统筹支付金额超3300元),学生出院后可备齐有关票据直接交由保险公司二次报销。2015级(含2015级)以后参保、续保的学生,二次报销无门槛限制。若因故未能联网结算,学生需先将相关票据交至医保办申请社保报销;符合二次报销标准的申请将由医保办转交至保险公司进行二次报销。

天津市住院联网结算二次报销材料(以下简称“材料二”)身份证复印件;住院费用收据(现金收讫章);诊断证明书(诊断证明章);住院病历首页、入院记录、出院记录(病案室章);住院费用汇总清单;社保医支字2号表(医院医保章)。

天津市住院全额垫付报销材料“材料二”中除2号表外所有材料的原件和复印件各一份。

2回原籍住院全额垫付报销材料“材料二”,还需提供原籍证明(盖学院章)、原籍医院级别证明(盖医院章)以及户口个人页复印件。

3)异地急症住院全额垫付报销材料“材料二”,还需提供急诊病例复印件,当地医院级别证明(盖医院章)。诊断证明需额外加盖急诊章。

4异地安置住院全额垫付报销材料“材料二”,还需提供异地安置表复印件、当地医院级别证明(盖医院章)。

5转外埠住院全额垫付报销材料若学生转至外埠指定医院(北京阜外、协和、友谊三家医院),在天津市住院全额垫付报销材料基础上还需提供转诊转院登记表(盖医院公章、社保分中心章)、当地医院等级证明(盖医院章)。若学生转至外埠非指定医院,还另需提供天津市人力资源发展与促进中心提供的审批表原件。

  

五、保险责任(自费项目除外)

1.疾病门诊医疗保险

基本医疗保险

(社保)

理算金额

三级医院

二级医院

一级医院

500-3000

0

0

50%

商业保险

(商保)

经社保报销后,剩余部分(包含0---500元)按照55%报销,商

保每年最高支付限额为1000元。

注:2015级(含2015级)以后参保、续保学生按照本标准理赔,其他年级学生仍按原参保时标准理赔。

2.门诊特殊病、疾病住院医疗保险

基本医疗保险

医院

三级医院

二级医院

一级医院

起付线

500

500

500

住院报销比例

65%

75%

80%

门特报销比例

55%

60%

65%

商业补充 医疗保险理赔级距(对应金额为理算金额)

医院

三级医院

二级医院

一级医院

2014年及以前参保(或续保)

6000-10000元(含)

5%

0

0

10000-20000元(含)

15%

5%

0

20000-90000元(含)

25%

15%

5%

90000-180000元(含)

35%

25%

15%

2015年及以后参保(或续保)

10000元以下(含)

5%

0

0

10000-20000元(含)

15%

5%

0

20000-90000元(含)

25%

15%

5%

90000-180000元(含)

35%

25%

15%

3.城乡居民大病保险

一个年度内,经社保报销后,政策范围内个人负担部分的住院医疗费用,累计超过2万元以上、30万元以下部分,给付标准如下:

城乡居民大病保险

自负部分

给付比例

20000-100000元(含)

50%

100000-200000元(含)

60%

200000-300000元(含)

70%

4.意外伤害保险

在基本医疗保险范围内,学生意外死亡的,按照规定标准对法定继承人一次性给付。2017年给付标准:“参保人意外死亡的,按照2015年度全市职工月平均工资2倍的标准,对其法定继承人一次性给付。”

学生在保险期间内因意外伤害导致伤残,保险公司按下列级距给付意外伤残保险金。

意外伤残最高赔付金额

4级伤残20,000/人·年

3级伤残25,000/人·年

2级伤残30,000/人·年

1级伤残35,000/人·年

学生因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时,保险公司给付对应项残疾保险金之和。最高赔付35000元。但不同残疾项目属于同一肢时,保险公司仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同,仅给付其中较高一项。

  

5.意外伤害医疗保险(含门诊及住院费用)

在基本医疗保险范围内,就每人每次实际支出的合理医疗费用按70%给付。每学年意外伤害门诊最高赔付金额4200元(即最高理算金额6000元)。超过6000元的住院医疗费用由保险公司按80%给付,每生每学年最高理算金额35万元。

下列情况发生的意外事故,不属于学生意外伤害保险及意外伤害医疗保险支付范围:

1)有隐瞒、欺诈行为的;

2)自伤、自残、自杀的;

3)合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的;

4)酒后驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的;

5)醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制药物影响而导致意外伤害的;

6)参保人员因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外以及非因意外伤害导致流产的;

7)因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的;

8)赔偿责任应当由第三人承担的;

9)赔偿责任应当由工伤保险基金承担;

10)在境外发生意外伤害医疗费用的。

  

6.除外责任: 按照天津市城乡居民基本医疗保险的除外责任执行。

六、学校医保办地址

1.八里台校区:第七教学楼(外国语学院)北侧、中心实验室东侧 2350692023500106

2.津南校区:综合业务楼西楼1层,师生服务大厅1415号窗口85358890转医保办

南开社保分中心地址:南开区咸阳路81号(长江道与咸阳路交口)

天津市人力资源发展促进中心地址:河东区九经路25

意外伤害报案电话:4006596193

学校医保办咨询电话:2350010623506920

医保办邮箱:yibaoban@nankai.edu.cn

“南开大学学生医保”QQ群:143798603

医保办网址:http://rsc.nankai.edu.cn/medical/

医保办微信公众号:nkdxylbx

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